Afspraak maken voor intake / eerste consult

Wat is de aard van de aandoening waarvoor u behandeling zoekt?*

Aandoening*

Wat is de ernst van de acne*

Kies hier voor de beschrijving die het beste bij uw klachten past, zodat wij de juiste afspraak kunnen inplannen.

Meeëters, puistjes en ontstoken plekjes zijn erg vervelend en kunnen een groot effect hebben op het dagelijks leven en zelfvertrouwen.

In tegenstelling tot zware acne, komt de behandeling van mildere vormen van acne echter niet in aanmerking voor vergoeding vanuit de basisverzekering.

Fotodynamische therapie is voor jou waarschijnlijk niet- of minder geschikt. Wil je weten wat we wel voor je kunnen betekenen? We sturen je graag meer informatie over de mogelijkheden en kosten en natuurlijk ben je altijd welkom voor een vrijblijvende afspraak op onze kliniek.

Verwijsbrief*

Voor medisch specialistische zorg bij een dermatoloog, zoals de behandeling van psoriasis, vitiligo, eczeem, ernstige acne etc. heeft u een verwijzing nodig van uw huisarts of medisch specialist. Heeft u al een verwijsbrief?

Ja, ik heb al een verwijsbrief voor de dermatoloog.
Nee, ik heb (nog) geen verwijsbrief.
Mijn klachten zijn cosmetisch van aard en komen niet voor vergoeding vanuit de basisverzekering in aanmerking. Hiervoor is geen verwijsbrief nodig.

Verwijsbrief*

Voor medisch specialistische zorg bij een dermatoloog, zoals de behandeling van psoriasis, vitiligo, eczeem, ernstige acne etc. heeft u een verwijzing nodig van uw huisarts of medisch specialist. Heeft u al een verwijsbrief?

Ja, ik heb al een verwijsbrief voor de dermatoloog.
Nee, ik heb (nog) geen verwijsbrief.

Allergieën

Heeft u een allergie of meerdere allergieën? Dit kunt u tijdens de intake bij de arts aangeven. Zijn er bij u geen allergieën geconstateerd, dan kunt u dat hieronder aanvinken.

Geen allergieën bekend

Locatie van de acne*

Vul hier in op welke plek(ken) de acne zich voornamelijk bevindt.

Gezicht
Hals
Borst
Schouders
Bovenrug
Onderrug
Elders

Upload foto

Om u beter te kunnen adviseren betreffende de beste behandelmethode voor uw klachten, vragen wij u een duidelijke foto mee te sturen.

Sleep bestanden hierheen of

Uw naam:*

Indien u getrouwd bent, graag (ook) uw meisjesnaam invullen.

Voornaam / voorletters Achternaam

Geboortedatum*

DD

MM

JJJJ

Uw Burger Service Nummer (BSN)*

U kunt dit nummer vinden op bijvoorbeeld uw identificatiebewijs, rijbewijs en op uw verzekeringspasje.

Uw e-mail adres*

Telefoon*

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Huisarts naam + adres*

Voorkeursdatum

Wanneer u voorkeur heeft voor specifieke data, kunt u dat hier aangeven. Geeft u geen voorkeur op, dan zullen wij de afspraak op zo kort mogelijke termijn voor u inplannen. Wanneer u overdag kunt, kunt u vaak al binnen enkele dagen terecht, dus houdt uw mailbox in de gaten voor onze reactie op uw aanvraag.

Voorkeursdatum 1

Dagdeel

Ochtend
Middag
Avond (alleen op de dinsdag)

Voorkeursdatum 2

Dagdeel

Ochtend
Middag
Avond (alleen op de dinsdag)

Voorkeursdatum 3

Dagdeel

Ochtend
Middag
Avond (alleen op de dinsdag)

Overige opmerkingen met betrekking tot uw aanvraag

Heeft u nog vragen, opmerkingen of wilt u graag een extra toelichting geven, dan kan dat hieronder.

Site doorzoeken

Ervaringen van onze patiënten

Handige links

Contact